Внутри операции «Золотая лихорадка» — крупнейшего в истории США случая мошенничества в сфере здравоохранения

 Чиновники утверждают, что им удалось остановить выплату Medicare 10 миллиардов долларов, но злоумышленники все равно получили около 1 миллиарда долларов от других страховщиков.

Джеральд Куиндри оказался в затруднительном положении. 73-летний инженер на пенсии получил заявление в прошлом году о том, что Medicare, его поставщику медицинской страховки, был выставлен счет на 15 500 долларов за мочевые катетеры — но его врач никогда их не заказывал, а Куиндри никогда их не хотел и не получал. Куиндри пожаловался в Medicare. Но он сказал, что представители, похоже, были озадачены его жалобой, и он сам не смог найти мало информации об инциденте, кроме новостных сообщений о мошенничестве, связанном с катетерами в государственной программе.

«Очевидно, что кто-то заслуживает того, чтобы оказаться в тюрьме», — заявил Куиндри в интервью The Washington Post в феврале.

Четыре месяца спустя нескольким людям предъявлены уголовные обвинения в рамках дела о крупнейшем, по словам правительства, мошенничестве в сфере здравоохранения в истории США.

Куиндри был одним из более чем 1 миллиона американцев, чьи персональные данные были скомпрометированы в результате предполагаемой мошеннической схемы на сумму 10,6 млрд долларов, подробности которой были раскрыты на прошлой неделе и объявлены федеральными чиновниками в понедельник.

Двухлетнее расследование, получившее название Operation Gold Rush, раскрыло заговор с целью покупки более 30 небольших компаний по поставкам медицинских услуг, которые уже были зачислены в Medicare, заявили чиновники. Затем заговорщики использовали эти компании для подачи потока исков на мочевые катетеры, непрерывные глюкометры и другие принадлежности, которые не были необходимы с медицинской точки зрения, утверждают сотрудники правоохранительных органов.

Цифры часто были ошеломляющими. Начиная с конца 2022 года компании коллективно подали мошеннические претензии в Medicare на более чем 1 миллиард мочевых катетеров, заявили чиновники.

«Я даже не знаю, есть ли у [Соединенных Штатов] возможность изготовить 1 миллиард катетеров за столь короткое время», — сказал Айзек Бледсоу, директор стратегических проектов и инициатив в офисе генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб, который помогал вести расследование вместе с Министерством юстиции и ФБР. «Абсурдность, наглость этих деятелей действительно просто поразительны».

Федеральные чиновники смогли предотвратить получение более 99 процентов платежей Medicare предполагаемыми преступниками, заявив, что команды в Центрах услуг Medicare и Medicaid и офисе генерального инспектора HHS быстро действовали, чтобы выявить мошеннические счета, приостановить выплаты подозреваемым компаниям и сотрудничать с другими федеральными агентствами, которые начали операцию «Золотая лихорадка» в начале 2023 года. Они также заявили, что смогли конфисковать десятки миллионов долларов в виде доходов от мошенничества. Бледсоу сказал, что это показало, как федеральное правительство перешло от своего давнего подхода «плати и преследуй» — когда агентства выплачивали претензии до выявления мошенничества, а затем пытались выцарапать деньги — к модели «останови и поймай».

Но, как утверждают власти, преступники все равно смогли получить около 1 миллиарда долларов в виде платежей от других страховых компаний, которые помогают покрывать расходы на здравоохранение пожилых американцев, известных как дополнительные страховщики Medicare. Эти страховщики были обязаны по контракту возмещать претензии, обработанные Medicare, — даже если Medicare в конечном итоге не выплачивала эти претензии, заявили чиновники. Например, Куиндри сказал, что его дополнительная страховая компания Blue Cross Blue Shield of Illinois оплатила 20 процентов его мошеннического счета на 15 500 долларов.

В понедельник федеральные чиновники также объявили, что они пресекли другие предполагаемые схемы мошенничества в сфере здравоохранения на общую сумму 4 миллиарда долларов, включая некоторые из них, связанные с телемедициной, генетическим тестированием и торговлей опиоидами, в рамках текущей правительственной инициативы, направленной на борьбу с мошенничеством в сфере здравоохранения.

«Эти преступники не просто украли чьи-то деньги. Они украли у вас», — заявил Мэтью Р. Галеотти, глава уголовного отдела Министерства юстиции, на пресс-конференции в понедельник, где его сопровождали администратор CMS Мехмет Оз и другие федеральные чиновники.

Девятнадцать человек были обвинены в содействии координации схемы Operation Gold Rush, согласно обвинительным заключениям, обнародованным на прошлой неделе в федеральном суде Нью-Йорка, Иллинойса и других штатов. Предполагаемым заговорщикам, среди которых есть выходцы из Эстонии, Казахстана и России, предъявлены обвинения в заговоре, мошенничестве в сфере здравоохранения и отмывании денег, которые могут отправить их в тюрьму на годы. По крайней мере один из них заключил сделку о признании вины, согласно публичным судебным досье.

По словам официальных лиц, семеро предполагаемых участников заговора были задержаны в зоне вылета аэропорта США и на границе США с Мексикой, в то время как другие покинули США. Четверо обвиняемых были задержаны в Эстонии в результате сотрудничества с эстонскими правоохранительными органами, сообщили официальные лица.

В прошлом году The Post впервые сообщила о федеральном расследовании .

Габриэль Л. Императо, партнер юридической фирмы Nelson Mullins и бывший юрист Министерства здравоохранения и социальных служб США, заявил, что поставки Medicare уже давно стали целью для зарубежных мошеннических группировок в сфере здравоохранения, которые часто прибегают к аналогичным приемам в надежде захватить обширный многомиллиардный рынок.

«Это просто возможность для международных преступников», — сказал Императо, добавив, что мошенники уже десятилетиями используют подобную тактику. «Это бесконечный квест, чтобы попытаться выйти за рамки феномена «ударь крота».

Чиновники заявили, что этот эпизод подчеркивает уязвимость американской системы здравоохранения и сложность борьбы с расточительством, мошенничеством и злоупотреблениями — объявленный политический приоритет администрации Трампа. Служба DOGE США и ее бывший руководитель Илон Маск неоднократно подчеркивали риск мошенничества в Medicare в этом году, хотя иногда и с вводящими в заблуждение или ложными заявлениями.

Этот эпизод также привел к массовому замешательству пациентов по всей стране. По словам федеральных чиновников, Medicare и ее подрядчики получили более 400 000 жалоб, связанных с катетерной схемой, а пожилые американцы требовали объяснить, почему счета по их счетам Medicare были выставлены такими компаниями, как Pretty in Pink и Mainstreet DME.

По словам чиновников, эта схема заманила в ловушку более 7000 врачей, чьи личности использовались для заказа медицинских принадлежностей без их ведома. Она опутала законные компании, которые случайно имели то же название, что и предполагаемые преступники, например, Pretty In Pink Boutique в Теннесси, не связанный с ней магазин товаров для лечения рака, который был настолько завален жалобами, что опубликовал инструкции о том, как сообщать о страховом мошенничестве.

Это разочаровало организации подотчетной помощи — группы больниц и врачей, получающие федеральные стимулы для предоставления высококачественной и недорогой медицинской помощи, — которые беспокоились, что они могут коллективно потерять миллионы долларов в виде выплат, поскольку, как оказалось, они не справляются с расходами своих пациентов на здравоохранение. Национальная ассоциация ACO, отраслевая торговая группа, опубликовала информацию о предполагаемом мошенничестве в прошлом году. Впоследствии CMS выпустила правило, чтобы изменить способ оплаты катетеров и эффективно защитить организации подотчетной помощи от резкого роста счетов за катетеры.

Эта схема вызвала гнев законодателей, которые потребовали ответа на вопрос, почему о предполагаемом мошенничестве не сообщалось публично в течение более года.

Медицинские принадлежности, известные как «медицинское оборудование длительного пользования» или DME — такие как инвалидные коляски, катетеры и повязки для ухода за ранами — уже давно стали заманчивой целью для мошенников, отчасти из-за огромного количества требований, которые подаются каждый день на оплату. Medicare оплатит 80 процентов требований DME, если оборудование прописано врачом, а дополнительные страховщики Medicare часто оплачивают оставшуюся часть.

Бледсоу отметил, что рынок DME также имеет «низкий порог входа» для потенциальных мошенников по сравнению с другими схемами здравоохранения, которые требуют медицинского образования или углубленных знаний.

«В случае с компанией DME вам по сути нужны пространство, расходные материалы и человек, а иногда вам даже не нужны расходные материалы», — сказал Бледсоу.

Предполагаемые заговорщики сосредоточились на периодических мочевых катетерах — трубках, которые пациенты вставляют несколько раз в день для опорожнения мочевого пузыря и лечения недержания мочи.

По словам экспертов по мошенничеству, мочевые катетеры стали привлекательной целью для потенциальных мошенников, поскольку заказы на недорогие изделия могли избежать некоторой проверки, которая сопровождает выставление счетов за дорогостоящее оборудование, операции и другие дорогостоящие претензии.

По словам чиновников, предполагаемые заговорщики затем смогли получить конфиденциальную информацию о Medicare примерно 1,2 миллиона американцев.

«Мы видели случаи, когда информацию о получателях Medicare можно было купить и продать на LinkedIn, на Craigslist», — сказал Бледсоу. «Она доступна, если вы знаете, где искать, и на нее не так уж сложно наткнуться».

Предполагаемые заговорщики приобрели небольшие компании, такие как Priority 1 Medical Equipment, компания по поставкам медицинских товаров в Боулинг-Грин, штат Кентукки, за 200 000 долларов в марте 2024 года, согласно обвинительным документам. Они наняли офисных менеджеров в США через интернет-публикации и телефонные звонки, полагаясь на этих работников для сбора почты и депозитных чеков. Затем они использовали криптовалюту, виртуальные частные серверы и другие средства, чтобы скрыть свои личности и вывести деньги из США, заявили чиновники.

«Большинство случаев мошенничества совершалось лицами, которые никогда не были в Соединенных Штатах», — сказал Бледсоу.

Поскольку федеральные чиновники постоянно выявляли потенциальное мошенничество, CMS приостановила выплаты компаниям и поместила средства на эскроу, пока федеральные чиновники проводили расследование. Более 5,5 млрд долларов в фондах Medicare остаются приостановленными, сказал Бледсоу.

Предыдущие звонки на телефонные номера, указанные в государственных и федеральных записях Priority 1, Pretty in Pink и других расследуемых компаний, приводили к сигналам «занято», неактивным номерам и голосовой почте.

Обвинительные документы наглядно демонстрируют, как следователи следили за подозреваемыми, осматривали их офисы и сталкивались с некоторыми предполагаемыми заговорщиками, когда они пытались покинуть страну или въехать в нее.

«Следователи не обнаружили никаких признаков того, что законный бизнес DME велся из этого места, поскольку следователи не обнаружили никаких медицинских принадлежностей или DME внутри предприятия», — говорится в одном из судебных документов, включавшем фотографии, изображающие интерьер Priority 1: небольшой офис с пустыми полками. Тем временем компания выставляла счет Medicare на сумму около 667 миллионов долларов, утверждая, что она предоставила мочевые катетеры и глюкометры примерно 50 000 получателей Medicare.

Быстрое мошенничество

Федеральные чиновники заявили, что операция «Золотая лихорадка» еще не завершена, отметив, что некоторые из предполагаемых заговорщиков все еще находятся на свободе, а новые компании продолжают следовать той же схеме.

Стивен Наколлс, руководитель здравоохранения, который помог предать огласке мошенничество с катетерами в прошлом году, сказал, что организации ответственного ухода выявили в этом году схожие схемы мошенничества с такими продуктами, как заменители кожи, наколенники и другие DME. Хотя Medicare в прошлом году выпустила правило, чтобы защитить группы здравоохранения от мошенничества с катетерами, новые мошеннические счета снова угрожают его и другим организациям, сказал он.

«Вызывает разочарование тот факт, что CMS, по всей видимости, не скорректировала свой подход в целях предотвращения повторных случаев насилия», — написал в электронном письме Наколлс, генеральный директор Coastal Carolina Health Care.

CMS не сразу отреагировала на просьбу прокомментировать ситуацию.

Сима Верма, возглавлявшая CMS в первой администрации Трампа, заявила, что системы, используемые для выявления мошенничества, устарели и иногда включали бумажные записи. Теперь, с технологиями и искусственным интеллектом, возможностей гораздо больше, сказала она.

«Оцифровка медицинских карт, возможность взаимодействия с пациентами через порталы и внедрение ИИ упростят борьбу с мошенничеством и злоупотреблениями, которые преследуют отрасль здравоохранения», — сказал Верма, исполнительный вице-президент и генеральный менеджер Oracle Health and Life Sciences. «Это приведет к большему количеству арестов и большей защите пациентов и налогоплательщиков».

Джетсон Ледер-Луис, доцент Бостонского университета, специализирующийся на мошенничестве в сфере здравоохранения, в прошлом году заявил The Post, что правительству необходимо больше инвестировать в выявление случаев мошенничества с помощью искусственного интеллекта, машинного обучения и более качественных данных, чтобы сэкономить миллиарды, сказал он.

«Правительство становится лучше, мошенники становятся лучше», — сказал он. «И, возможно, мошенники становятся лучше быстрее».

Федеральные чиновники заявили, что они встречают момент, отметив, что предполагаемые преступники в центре операции «Золотая лихорадка» получили лишь малую часть своих $10 млрд. по претензиям Medicare. Они также объявили о создании «центра слияния данных о мошенничестве в здравоохранении», который, по словам чиновников, позволит агентствам использовать облачные вычисления, искусственный интеллект и передовую аналитику для обмена информацией, выявления мошеннических схем и быстрого предотвращения выплат средств.

«Поскольку преступники становятся умнее, мы становимся умнее», — заявил в своем заявлении Крис Шранк, заместитель генерального инспектора HHS по расследованиям. «Мы делимся идеями и опытом, чтобы оставаться на шаг впереди».

Источник